参　加　申　込　書

※ゼッケンは記入しないで下さい。

２００９年

ゼ　ッ　ケ　ン

私は規則に従い、４月１９日、５月２４日、９月２７日、１１月２９日（日付けに丸印）の

「Kei　カーダートカップ大会」に下記の通り参加申込いたします。

参加クラス

A・B・C

代表参加者

ﾌﾘｶﾞﾅ

Eﾒｰﾙ

氏　名

電話番号

FAX

住　所

〒

-

ﾌﾘｶﾞﾅ

住所

電　話

ド

�@氏名

〒

ラ

ﾌﾘｶﾞﾅ

住所

電　話

イ

�A氏名

〒

バ

ﾌﾘｶﾞﾅ

住所

電　話

｜

�B氏名

〒

ﾌﾘｶﾞﾅ

住所

電　話

�C氏名

〒

ﾌﾘｶﾞﾅ

住所

電　話

�D氏名

〒

�@運転免許証��

生年月日

S・H　　　年　　月　　日

�A運転免許証��

生年月日

S・H　　　年　　月　　日

�B運転免許証��

生年月日

S・H　　　年　　月　　日

�C運転免許証��

生年月日

S・H　　　年　　月　　日

�D運転免許証��

生年月日

S・H　　　年　　月　　日

参

車名

（車両名を入れて15文字以内）

車　両　形　式

加

車

チーム紹介・コメント

両

「誓　約　書」

私は本大会に適用される諸規則に同意し、参加にあたって、あらゆる事故について自分で責任をとり、

他を非難・追及したり、損害賠償を要求しないことに誓約いたします。

また、このことは大会役員の手違いに起因する場合でも同様です。

なお、私は競技参加に関し必要な標準能力を持っていること、ならびに車両についても適格であること、

およびスポーツマンシップにのっとった言動をすることをあわせて誓約致します。

平成　　　年　　　月　　　日

代表参加者署名

印

事務局記入欄

（Aクラスは、\45,000→\55,000にアップしました。）

受付日

受付者

クラス区分

参　加　料

備　　　考

A・B・C

※　記載、捺印して下記までFAXして下さい。

※

郵送は事務局まで

0476-92-2355

〒286-0205

富里市根木名432-2

omaodk@yahoo.co.jp

Kei カーダートカップ事務局　　小高