参サン　加カ　申サル　込コミ　書ショ ※ゼッケンは記入キニュウしないで下クダさい。
２０１２年ネン 　ゼ　ッ　ケ　ン 　 　
　 　
私ワタシは規則キソクに従シタガい、４/２２、６/１７、９/３０、１１/２５ 　 　
「Kei　ダート耐久タイキュウ走行ソウコウ会カイ（２０１２）」に下記カキの通トオり参加サンカ申込モウシコミいたします。 　 　
　 　
　 　
参加サンカクラス A・B・C 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
代表ダイヒョウ参加サンカ者シャ ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 Eﾒｰﾙ 　
氏シ　名ナ 　 電話デンワ番号バンゴウ 　 FAX 　 　 　 　 　 　 　
住ジュウ　所トコロ 　 〒 　 - 　 　
　 ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 住所ジュウショ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　電　話デンワ 　 　 　
ド ①氏シ名ナ 　 　 　 　
ラ ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 住所ジュウショ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　電　話 　 　 　
イ ②氏シ名ナ 　 　 　 　
バ ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 住所ジュウショ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　電　話 　 　 　
｜ ③氏シ名ナ 　 　 　 　
　 ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住所ジュウショ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　電　話 　 　 　
　 ④氏シ名ナ 　 　 　 　 　 　 　 　 〒　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 ﾌﾘｶﾞﾅ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 住所ジュウショ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　電　話 　 　 　
　 ⑤氏シ名ナ 　 　 　 　 　 　 　 　 〒　　　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
　 ①運転ウンテン免許メンキョ証アカシ№ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 生年セイネン月ツキ日ヒ S・H　　　年ネン　　月ツキ　　日ヒ 　 　 　 　
　 ②運転ウンテン免許メンキョ証アカシ№ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 生年セイネン月ツキ日ヒ S・H　　　年ネン　　月ツキ　　日ヒ 　 　 　 　
　 ③運転ウンテン免許メンキョ証アカシ№ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 生年セイネン月ツキ日ヒ S・H　　　年ネン　　月ツキ　　日ヒ 　 　 　 　
　 ④運転ウンテン免許メンキョ証アカシ№ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 生年セイネン月ツキ日ヒ S・H　　　年ネン　　月ツキ　　日ヒ 　 　 　 　
　 ⑤運転ウンテン免許メンキョ証アカシ№ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 生年セイネン月ツキ日ヒ S・H　　　年ネン　　月ツキ　　日ヒ 　 　 　 　
参サン 　車クルマ名ナ 　 　　　　（車シャ両名リョウメイを入イれて15文字モジ以内イナイ） 　 　 　 　 　 　 　車クルマ　両リョウ　形カタチ　式シキ 　 　 　 　 　 　 　 　 　
加カ 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
車シャリョウ チーム紹介ショウカイ・コメント 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
両シャリョウ 　 　
　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　
「誓チカイ　約ヤク　書ショ」
私ワタシは本ホン大会タイカイに適用テキヨウされる諸ショ規則キソクに同意ドウイし、参加サンカにあたって、あらゆる事故ジコについて自分ジブンで責任セキニンをとり、
　他タを非難ヒナン・追及ツイキュウしたり、損害ソンガイ賠償バイショウを要求ヨウキュウしないことに誓約セイヤクいたします。
また、このことは大会タイカイ役員ヤクインの手違テチガいに起因キインする場合バアイでも同様ドウヨウです。
なお、私ワタシは競技キョウギ参加サンカに関カンし必要ヒツヨウな標準ヒョウジュン能力ノウリョクを持モっていること、ならびに車両シャリョウについても適格テキカクであること、
　およびスポーツマンシップにのっとった言動ゲンドウをすることをあわせて誓約セイヤク致イタします。
平成ヘイセイ　　年ネン　　　月ツキ　　日ヒ 代表ダイヒョウ参加サンカ者シャ署名ショメイ　 　 　 　 　 　 印イン
事務局ジムキョク記入キニュウ欄ラン
　受付ウケツ日ビ 　受付ウケツ者シャ 　 　クラス区分クブン 　　参サン　加カ　料リョウ 　　備ビ　　　考コウ
　 　 　 　 　 　 A・B・C 　 　 　 　 　 　 　
※　記載キサイ、捺印ナツインして下記カキまでFAXして下クダさい。 ※ 郵送ユウソウは事務局ジムキョクまで
0476-92-2355 〒286-0205 富トミ里サト市シ根ネ木キ名ナ432-2
omaodk@yahoo.co.jp Kei カーダートカップ事務局　　小高ケイ